由于住院病历不真实导致无法鉴定由医方承担不利后果 盈科律师事务所
医疗律师 刘东冬
【本文主旨】
《病历书写规范》第三条规定病历书写应当客观、真实。同时，病历也是医疗损害鉴定的最重要检材，是确定医方是否应当承担损害赔偿责任的重要证据。
进行医疗损害鉴定前必须解决病历的真实性问题，只有真实的病历才符合鉴定要求，才能继续进行医疗损害鉴定。
由于绝大多数都是由医方单独制作，故病历不真实导致无法进行医疗损害鉴定的，应当由医方承担不利后果。
【案情简介】
王某于2010年3月11日22时许因“外伤致右足跟部疼痛，活动受限3小时余”前往某医院就诊治疗，门诊医师为李某，诊断为“右跟腱断裂”。手术志愿书注明手术医师是李某，该志愿书中的风险告知部分明确，手术可能造成神经损伤、术后可能功能恢复不良、跟腱愈合不佳、右足出现功能障碍，王某有在该志愿书上签名确认。次日0时50分，某医院对王某行“右跟腱探查吻合手术”，手术记录中注明手术医师为李某，术后某医院对王某右下肢予以管型石膏外固定，查房记录显示查房的分别有李某、于某和陈某。王某于2010年3月31日出院，共住院20天。出院小结注明出院时“切口无红肿渗液。未拆线，患肢末端血运、感觉正常”，出院医嘱为“1、加强营养和注意休息；2、伤口定期换药，次／2-3天，出院5天后视伤口情况当地门诊拆线；3、不适随诊，4、定期门诊复查（每周五上午李某主任门诊），继续石膏外固定，1月后门诊复查”。
王某出院后，因伤情恢复不佳，右踝关节活动功能受限多次前往某医院及多家医院门诊检查治疗，鉴定为十级伤残。
2012年1月，卫生厅向李某发出《行政处罚决定书》，以李某未亲自接诊王某，未参与王某的手术治疗，但在王某的相关病历记录、手术操作志愿书、手术记录上签名为由，对李某予以行政处罚。卫生厅向某医院发出《行政处罚决定书》，以陈某未取得《医师执业证书》，书写王某的门（急）诊病历、出院小结和出院通知书为由，对某医院予以行政处罚。
双方均申请对本案所涉的医疗过程进行医疗损害鉴定。某医院主张以其提供的住院病案作为鉴定材料，对此王某表示不同意。王某称李某未参加诊断和手术，但病历却记载李某为诊断医生和手术医生，故病历不真实、不合法。
因双方经协商一致选定由中山大学法医鉴定中心对本案所涉的医疗过程进行医疗损害鉴定，一审法院依法委托该中心进行医疗损害鉴定，并在委托鉴定函中明确以某医院提交的住院病案作为鉴定材料，且注明李某确未参与术前诊断和手术治疗的情况。该中心向一审法院发出《答复函》，称该中心不对病历的真伪进行鉴定，其经集体讨论后认为缺乏鉴定基础，故不予受理。某医院表示应当另寻途径进行鉴定，对此王某表示病历不真实，缺乏鉴定基础，故不需要再次鉴定。
【法院裁判】
一审法院认为：本案因住院病案部分记录可能与事实不符而无法进行医疗损害鉴定，只能通过双方提交的证据材料，对本案事实进行综合认定。某医院对王某进行手术前，未采取任何辅助检查，没有尽到谨慎义务。李某实际未参与接诊王某，陈某当时并未取得《医师执业证书》，即对王某作出的诊断的医生缺乏相应的资质。故无法确认手术记录是否反映手术的真实状况，因此认定某医院对王某进行的“右跟腱探查吻合手术”存在一定的过错。王某右踝关节活动功能受限系右腓总神经损伤，然而王某出院时某医院未对其右下肢功能进行检测，且出院记录、出院证中亦未记录某医院有对王某应如何摆放肢体作出详细医嘱，因此认定某医院对王某右下肢予以管型石膏外固定过程中，亦存在一定过错。另，王某右后跟所受外伤与某医院无关，且某医院在对王某进行手术前，已在手术（操作）志愿书中明确告知该手术可能造成神经受损、踝关节功能受限的不良后果。故，综合认定某医院承担80%赔偿责任。
王某与某医院均不服一审判决上诉。
二审法院认为，由于某医院在病历书写、签名等方面存在违法违规，影响了对于门诊、手术、出院等重要环节的事实认定，导致因鉴定材料问题无法完成鉴定，依妨碍证明理论，某医院对此应承担相应的不利后果。同时，虽然本案缺乏鉴定意见可以借助，但仍应根据可以查明的事实以及医学常识、生活经验等对医方的责任加以认定。综合分析，原审酌情认定医方对患者的损失承担80%的责任，基本符合本案实际情况，二审法院予以确认，故维持一审判决。
【律师说法】
医疗纠纷中，患方质疑病历的真实性，特别是病历存在不规范涂改的情况下更是如此。
本案，非手术医师在手术记录上签字，部分参与诊疗的医师不具备执业资格不能单独签署病历，且医方对此不能作出合理的解释，故病历不真实，不能客观反映诊疗情况。由此鉴定机构认为病历不符合要求不能进行鉴定，无法出具专业鉴定意见。
在纠纷成讼的情况下，法官不能拒绝裁判。法官在没有专业鉴定意见可供参考的情况下可依据裁判规则确定医方承担因病历不真实而不能鉴定的法律后果，另又根据查明的事实、生活经验最终合理分配法律责任。