冠脉造影术中未告知支架植入必要且术后不能提供完整录像推定过错 盈科律师事务所
医疗律师 刘东冬
【本文主旨】
对不稳定型心绞痛患者在造影术中发现冠脉狭窄有支架植入术指针的，医生可征得患方同意后继续完成支架植入术，若造影术中医生未征得患方书面同意即一次植入数枚支架，侵犯了患者知情同意权，医方术后又不能提供完整录像证实支架植入必要性的，推定医疗过错。
【案情简介】
2007年3月16日牛某因“阵发性胸闷4年，加重伴胸痛6＋月”去甲医院就诊，被诊断为“冠心病（不稳定型心绞痛），高血压病（2级），高脂血症”，并在该院行冠状动脉造影检查并在右冠状动脉植入四个支架，2007年3月23日牛某出院。2007年3月23日至2007年4月1日，2007年4月17日至2007年5月15日牛某在甲医院继续治疗，在第三次住院时甲医院给予常规扩冠、抗凝、抗血小板、降压治疗，仍有较明显症状，一般治疗效果不佳，建议赴上一级医院进一步治疗。此后患者多方就诊无效。
牛某认为甲医院误诊，并擅自植入四个支架导致其长期病痛，无法正常生活，遂诉至法院。
甲医院申请医疗过错鉴定，A司法鉴定中心作出鉴定意见书，分析认为：1、关于告知的问题：经审阅该院《病员家属同意导管造影检查及治疗记录》，在“经皮穿刺球囊成形术+支架”之后是“？”，提示视造影检查结果再定，但在造影检查中决定植入支架特别是需要植入4枚支架时没有向牛某家属告知，故医方在告知上存在不足。2、关于诊断及植入支架的问题。反复观看医患双方提供的造影光盘，发现该光盘造影资料显示造影过程不完整，仅就其所见部分可以认为该牛某“右冠状动脉近中段夹层，远端狭窄98%”诊断成立，牛某有植入支架的指征，医方行支架植入术符合诊疗规范；但因光盘显示不完整，故对右冠状动脉夹层的原因及是否应该植入4枚支架目前缺少评定依据。3、关于医方的医疗过失与被鉴定人损害后果之间因果关系及其参与度的分析：牛某术后症状不缓解不排除动脉粥样硬化致心肌缺血、对支架的不适应及植物神经紊乱的可能，医方在对牛某诊疗过程中存在告知不足的医疗过失，该过失与牛某或家属的知情选择有一定的因果关系，因造影光盘显示过程不完整，故对右冠状动脉夹层的原因及植入支架的数量是否合适缺少评定的依据。2014年5月30日A司法鉴定中心向法院出具回函，内容为：医方造影检查中决定植入4枚支架时没有向牛某家属告知，影响了牛某的知情选择权，该过失与牛某对支架的不适应存在一定的因果关系，故此认为过失参与度在20%-40%。
审理中甲医院称提交至鉴定中心的光盘资料为全部影像资料，因冠脉造影本身就是间断、不连贯的，不推造影剂就没有录像的必要。由于没有备份，现无法再提供支架手术影像资料。
【法院裁判】
一审认为，甲医院在行冠状动脉造影检查和治疗前，告知牛某视造影检查结果再定是否支架植入，但其在造影检查中决定植入支架特别是需要植入4枚支架时没有向牛某及其亲属告知,甲医院侵犯了牛某的知情同意权,存在过错。虽然鉴定意见认为牛继英有植入支架的指征，但此“有植入支架的指征”只可以理解为“可以植入支架”，甲医院不能据此证明其采取的治疗措施是必要的、适当的。现甲医院不能提供完整的造影资料，导致无法查清牛某右冠状动脉近中段夹层原因、无法对植入支架的数量是否合适进行评定，甲医院应承担举证不能的法律后果。牛某为了病情得以治愈或缓减到甲医院处就诊，在接受手术后不仅病症未得到缓解，植入支架不适应可能导致其胸闷及阵痛等病症，并且因甲医院无法提供完整的造影资料，导致鉴定部门对其他因果关系难以评定，故一审认为甲医院的诊疗行为与牛某的损害后果存在因果关系，应承担全部赔偿责任。
甲医院不服一审判决，提起上诉。
二审判决驳回上诉，维持原判。
【律师说法】
本案，甲医院临床诊断牛某“冠心病（不稳定型心绞痛）”，经冠脉造影明确存在“右冠状动脉近中段夹层，远端狭窄98%”，故有支架植入指针。甲医院虽在造影前考虑到支架植入之可能，但在造影明确冠脉夹层狭窄等支架植入指针之后未进一步与患者及家属再次沟通，特别是要一次性植入4枚支架（偏多），且支架均不便宜，故此医院侵犯了牛某知情权，另甲医院术后不能提供较完整的手术录像以证实冠脉夹层非操作不当所致及4枚支架植入之必要,所以法院判决医院承担全责并无不当。
（所有案例均来源于法院公开文书）