误诊肺癌为结核致脑转移鉴定为非医疗事故但医方赔偿案分析一 盈科律师事务所
医疗律师 刘东冬
【案情简介】
余某系50岁女性，因“咳嗽、咳痰20天”于2008年2月26日入住甲医院呼吸内科，诊断：肺部感染，予抗感染、止咳化痰等处理。其后PPD实验4＋；胸部CT检查示“右上肺后段病灶，考虑肺结核可能”；纤支镜检查诊断“支气管化脓性炎症、细胞学刷检找病理细胞阴性、抗酸杆菌阴性”；胸部X线检查提示“右上肺异常密度影，考虑感染性病变”；痰涂片未见抗酸杆菌。3月10日胸部CT复查提示肺部病灶未见明显吸收。3月11日，医方考虑肺结核不排，予转院。
2008年3月12日，余某因“反复咳嗽、咳痰一月余”就诊乙医院肺科门诊，结核抗体检查为弱阳性、痰未查到结核菌，诊断为“继发型肺结核”，给予抗痨、护肝等治疗。
2008年7月5日，余某因“咳嗽、咳痰4月，纳差、肝区疼痛3月”入住丙医院，诊断为“Ⅲ型肺结核上／-涂（-）初治，双侧胸膜炎，药物性肝炎”，给予抗痨、护肝治疗。住院期间检查：痰抗酸杆菌阴性，TB-Ab弱阳性，痰TB-DNA﹤5.0e＋2，ESR24mm／h。此后余某一直在丙医院门诊接受抗痨治疗。2008年11月26日，余某再次入住丙医院，因头痛11月28日行脑CT检查提示“右侧额叶占位性病灶，结合病史，考虑脑结核瘤，不除外脑脓肿”。脑脊液检验不支持结核性脑膜炎。12月4日余某出院，医方建议到综合性医院针对颅内占位性病变进一步诊治。
2008年12月8日，余某因“头痛伴恶心、呕吐1月”入治丁医院脑外科，经开颅探查、肿瘤切除术，病理诊断为“脑转移性腺鳞癌”。其后余某在戊医院进行放疗、化疗和分子靶向治疗，该院诊断为“右肺癌、脑转移（转移性大细胞癌、部分腺癌分化）Ⅳ期。”
余某认为甲、乙、丙三医院对其误诊误治，致其耽误治疗，肺癌转移为脑转移性腺鳞癌，故诉至法院。
审理中，根据乙丙医院的申请，法院委托市医学会进行医疗事故技术鉴定：肺结核诊断成立，没有误诊。不足：1、甲医院未能做肺部增强CT等进一步检查，以排除肺结核合并肺癌的可能。2、乙医院作为基层结核防治机构，虽然诊断条件有限，但应进一步做肺结核的鉴别诊断。3、丙医院在患者经过8月余的抗痨治疗无效，且出现颅内病灶的情况下，未能及时考虑合并肺部恶性肿瘤的可能性。虽然医方存在上述不足，患者目前“肺结核、脑转移癌后、原发灶待定（肺癌可能性大）”的后果与医方的医疗行为无因果关系，本病例不属于医疗事故。
余某对市医学会医疗事故技术鉴定结论有异议，提出再次医疗事故鉴定，三被告表示对该鉴定结论无异议。
法院遂委托省医学会再次鉴定，鉴定意见：三家医院的诊断和治疗基本符合涂阴肺结核临床诊断的标准以及进行诊断性抗痨治疗的要求，没有误诊。但，甲医院鉴别诊断考虑不够周全，未能行肺部增强CT以排除肺结核合并肺癌的可能，未能对患者进行治疗后复查和评估，为进一步诊断和治疗提供依据。丙医院经过8月余的抗痨治疗无效，且出现颅内病灶，未能考虑到肺部肿瘤有颅内转移的可能。鉴于目前医患双方均未能提供患者原发灶的病理学诊断依据，不能确诊患者为肺癌，亦不能确定颅内转移癌是由肺部病变引起。鉴定组专家综合分析认为：三家医院的医疗行为与患者所诉的损害后果之间无因果关系，本病例不属于医疗事故。
【法院裁判】
一审认为，虽然市、省医学会均认为三被告的医疗行为不构成医疗事故。但是综合鉴定意见，法院认为市、省医学会的鉴定意见存在自我矛盾。主要表现为，一方面医学会结论在指出甲医院和丙医院的诊疗行为存在过失的同时又称肺结核的诊断正确；另一方面又承认存在脑癌系肺癌转移的可能。法院认为，甲医院在诊断余某存在肺结核临床医学表现的同时未能进行进一步的检查，明确排除余某罹患肺癌的可能。丙医院经过8月余的抗痨治疗无效，且余某出现颅内病灶的前提下未能考虑到肺部肿瘤有颅内转移的可能。结合余某在丁戊医院的病理学诊断结果明确为脑部转移性大细胞癌，部分腺癌分化；影像学诊断为肺癌伴纵膈淋巴结肿大的临床医学结论。可以确定，两级医学会在描述三被告的诊疗过程的同时对丁戊医院的治疗过程和影像学诊断结论予以了回避，但在指出被告的医疗过失方面又实质上采信了丁戊医院的诊断结论，认定了余某存在肺部肿瘤的结论。医学会得出损害后果与诊疗行为不存在因果关系的主要依据系余某缺乏病理学依据故不能确定脑癌系肺癌转移，法院认为，强行要求余某提供病理学依据实际上要求余某进行肺部肿物的病理学检查，而对余某肺部取样切片进行病理学分析无疑将对余某的身体进一步产生损害且可能导致不可预期的后果。故法院采信医学会关于甲医院和丙医院存在医疗过失的结论；对医学会排除医院过失行为与余某脑部肿瘤的损害后果之间的因果关系的结论意见不予采信。故法院确定甲医院和丙医院在诊疗期间存在未能尽到其医疗水平相应的诊疗义务，甲医院和丙医院应当对其诊疗过程的不足导致余某不能对肺癌进行早期诊断，进而出现癌细胞的脑转移的损害后果承担相应的赔偿责任。根据本案治疗过程的实际情况，酌定甲医院对余某损害后果承担30%的赔偿责任，丙医院对余某的损害后果承担70%的赔偿责任。乙医院系基层慢性病专科医院，其医疗设备有限且余某并未在该院住院治疗，慢性病医院采信的肺结核结论和诊疗措施的部分来源甲医院的诊断结论，省医学会也明确其诊疗行为不存在过失，故乙医院无需对余某的损害承担赔偿责任。
余某及甲、丙医院不服一审判决，提起上诉，余某后撤回上诉。
二审审理期间，法院通知市医学会和省医学会的鉴定人员出庭作证，两医学会均未派员出庭。
二审维持原判。
（所有案例均来源于法院公开文书）