律师随笔
忽略病史不做术中病检误诊亚甲炎为医疗过错
作者：刘东冬 律师 时间：2016年11月17日
忽略病史不做术中病检误诊亚甲炎为医疗过错
盈科律师事务所
医疗律师 刘东冬
【本文主旨】
对甲状腺疾病而言，采集、分析病史对于合理鉴别、准确诊疗具有重大意义，在可能致术后甲低的性质不明的肿物手术中快速冰冻切片病理检查对手术方案有重大意义，医方忽略病史不合理鉴别诊断又放弃拟定的术中快速冰冻切片检查致误诊漏诊的为医疗过错。
【案情简介】
2012年6月29日，邓某因“发现双侧颈部肿物伴颈部疼痛不适2月余”到甲医院就诊。据病历记载，邓某40天前于乙医院诊断为“亚甲炎”，行激素治疗后病情好转，但停药后病情反复。6年前于丙医院行“双侧甲状腺腺瘤切除术”。辅助检查：2012年6月8日甲医院ECT示：甲状腺左叶“冷结节”；甲状腺摄镊功能偏低。6月29日B超示：甲状腺多发异常回声，结节并钙化可能性大；右侧甲状腺上动脉流速减低；双侧颈部未见肿大淋巴结。初步诊断：“双侧甲状腺肿物”。
甲医院拟行“全麻下双侧甲状腺次全切除术”，术前讨论中提到“根据术中冰冻切片结果决定术式及切除范围，告知患者为恶性有复发可能”。2012年7月2日下午行手术，术中探查：左侧甲状腺结节3×2cm，右侧甲状腺结节为3×2cm，均质硬，决定行左侧甲状腺全切＋右侧甲状腺次全切除术，仅留被膜处少许正常腺体。术后的病理回报为“双侧亚急性甲状腺炎”。邓某于2012年7月7日出院，出院医嘱优甲乐50ug、2／日，定期返院复查。
邓某认为甲医院造成其甲状腺功能减退，自行委托A司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见：甲医院存在术前未进行仔细鉴别诊断，未考虑到亚急性甲状腺炎的可能，术中亦未进行快速冰冻病理检查，而盲目手术，手术范围过大的医疗过错，甲医院的医疗行为与损害后果存在因果关系，过错参与度为61-90%，邓某目前的主要损害后果为功能减退，依赖药物治疗，邓某伤残等级为七级，后续治疗费为1315元／年。邓某据此向一审法院起诉甲医院。
甲医院在答辩期限内向一审法院提出进行医疗过错、伤残等级和后续治疗费司法鉴定的申请。经双方协商委托B司法鉴定中心进行鉴定,但该鉴定中心称由于没有相应评定条款及标准，对伤残等级和后续治疗费该中心无法进行鉴定。经抽签决定，委托C司法鉴定中心对上述事项进行鉴定，鉴定意见：医方已采集到亚急性甲状腺炎病史，体检见双侧甲状腺有肿物、压痛，但只做了双侧甲状腺肿物的笼统诊断，鉴别诊断只考虑了结节性甲状腺肿和甲状腺癌，导致患者的亚急性甲状腺炎没有及时得到确诊，本可内科治疗的病患却进行了手术治疗，医方术前未能确诊肿物的性质但取消了术中冰冻切片是错误的，一方面如果切片检查确诊为亚急性甲状腺炎，可避免甲状腺被切除；另一方面，如果确诊为恶性肿瘤，应根据性质采取不同术式。综上所述，甲医院的医疗行为存在过错，导致邓某甲状腺功能低下，应承担主要责任，比例以80%为宜。《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GC18667-2002）5.1及附录A.6的规定，评定为六级伤残。邓某需终生服用甲状腺素制剂补充体内所需，每季度进行一次甲状腺功能检测。
【法院裁判】
一审法院认为，C司法鉴定中心的鉴定意见准确，程序合法，予以采纳。甲医院的医疗行为存在过错，导致邓某亚急性甲状腺炎漏诊，左侧甲状腺被全切，右侧甲状腺被次全切，致邓某甲状腺功能低下的损害后果。综合考虑邓某本身病患因素，甲医院的医疗过错行为对邓某的损害后果起主要作用，一审法院确定甲医院的医疗过错行为在损害后果中的参与度为80%，判决甲医院承担相应的损害赔偿责任。
一审判决后，甲医院提出上诉。
二审判决驳回上诉，维持原判。
【律师说法】
本案，甲医院已经采集到邓某近期“亚急性甲状腺炎”病史，且明确其激素治疗有效，停药反复，主诉有颈部肿痛，体检可及甲状腺触痛，这比较符合亚甲炎的特点，但是甲医院甚至没有考虑亦未鉴别，又在术中放弃快速冰冻切片检查根据经验临时决定改变拟定的手术方案甲状腺左侧全切右侧次全仅留少许不足以代偿的甲状腺组织，放弃拟定的术中病检直接导致纠正错误机会的最终丧失。显然甲医院的诊疗过于武断、轻率，甲医院未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，存在过错，应当承担相应的损害赔偿责任。
本案，甲医院作为一家具有较高医疗水准的大型医院，其外科医生技艺手术操作技艺精湛，但是诊疗思维的局限和武断轻率改变手术方案的做法显然不足取。
（所有案例均来源于法院公开文书）
医疗律师 刘东冬
【本文主旨】
对甲状腺疾病而言，采集、分析病史对于合理鉴别、准确诊疗具有重大意义，在可能致术后甲低的性质不明的肿物手术中快速冰冻切片病理检查对手术方案有重大意义，医方忽略病史不合理鉴别诊断又放弃拟定的术中快速冰冻切片检查致误诊漏诊的为医疗过错。
【案情简介】
2012年6月29日，邓某因“发现双侧颈部肿物伴颈部疼痛不适2月余”到甲医院就诊。据病历记载，邓某40天前于乙医院诊断为“亚甲炎”，行激素治疗后病情好转，但停药后病情反复。6年前于丙医院行“双侧甲状腺腺瘤切除术”。辅助检查：2012年6月8日甲医院ECT示：甲状腺左叶“冷结节”；甲状腺摄镊功能偏低。6月29日B超示：甲状腺多发异常回声，结节并钙化可能性大；右侧甲状腺上动脉流速减低；双侧颈部未见肿大淋巴结。初步诊断：“双侧甲状腺肿物”。
甲医院拟行“全麻下双侧甲状腺次全切除术”，术前讨论中提到“根据术中冰冻切片结果决定术式及切除范围，告知患者为恶性有复发可能”。2012年7月2日下午行手术，术中探查：左侧甲状腺结节3×2cm，右侧甲状腺结节为3×2cm，均质硬，决定行左侧甲状腺全切＋右侧甲状腺次全切除术，仅留被膜处少许正常腺体。术后的病理回报为“双侧亚急性甲状腺炎”。邓某于2012年7月7日出院，出院医嘱优甲乐50ug、2／日，定期返院复查。
邓某认为甲医院造成其甲状腺功能减退，自行委托A司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见：甲医院存在术前未进行仔细鉴别诊断，未考虑到亚急性甲状腺炎的可能，术中亦未进行快速冰冻病理检查，而盲目手术，手术范围过大的医疗过错，甲医院的医疗行为与损害后果存在因果关系，过错参与度为61-90%，邓某目前的主要损害后果为功能减退，依赖药物治疗，邓某伤残等级为七级，后续治疗费为1315元／年。邓某据此向一审法院起诉甲医院。
甲医院在答辩期限内向一审法院提出进行医疗过错、伤残等级和后续治疗费司法鉴定的申请。经双方协商委托B司法鉴定中心进行鉴定,但该鉴定中心称由于没有相应评定条款及标准，对伤残等级和后续治疗费该中心无法进行鉴定。经抽签决定，委托C司法鉴定中心对上述事项进行鉴定，鉴定意见：医方已采集到亚急性甲状腺炎病史，体检见双侧甲状腺有肿物、压痛，但只做了双侧甲状腺肿物的笼统诊断，鉴别诊断只考虑了结节性甲状腺肿和甲状腺癌，导致患者的亚急性甲状腺炎没有及时得到确诊，本可内科治疗的病患却进行了手术治疗，医方术前未能确诊肿物的性质但取消了术中冰冻切片是错误的，一方面如果切片检查确诊为亚急性甲状腺炎，可避免甲状腺被切除；另一方面，如果确诊为恶性肿瘤，应根据性质采取不同术式。综上所述，甲医院的医疗行为存在过错，导致邓某甲状腺功能低下，应承担主要责任，比例以80%为宜。《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GC18667-2002）5.1及附录A.6的规定，评定为六级伤残。邓某需终生服用甲状腺素制剂补充体内所需，每季度进行一次甲状腺功能检测。
【法院裁判】
一审法院认为，C司法鉴定中心的鉴定意见准确，程序合法，予以采纳。甲医院的医疗行为存在过错，导致邓某亚急性甲状腺炎漏诊，左侧甲状腺被全切，右侧甲状腺被次全切，致邓某甲状腺功能低下的损害后果。综合考虑邓某本身病患因素，甲医院的医疗过错行为对邓某的损害后果起主要作用，一审法院确定甲医院的医疗过错行为在损害后果中的参与度为80%，判决甲医院承担相应的损害赔偿责任。
一审判决后，甲医院提出上诉。
二审判决驳回上诉，维持原判。
【律师说法】
本案，甲医院已经采集到邓某近期“亚急性甲状腺炎”病史，且明确其激素治疗有效，停药反复，主诉有颈部肿痛，体检可及甲状腺触痛，这比较符合亚甲炎的特点，但是甲医院甚至没有考虑亦未鉴别，又在术中放弃快速冰冻切片检查根据经验临时决定改变拟定的手术方案甲状腺左侧全切右侧次全仅留少许不足以代偿的甲状腺组织，放弃拟定的术中病检直接导致纠正错误机会的最终丧失。显然甲医院的诊疗过于武断、轻率，甲医院未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，存在过错，应当承担相应的损害赔偿责任。
本案，甲医院作为一家具有较高医疗水准的大型医院，其外科医生技艺手术操作技艺精湛，但是诊疗思维的局限和武断轻率改变手术方案的做法显然不足取。
（所有案例均来源于法院公开文书）
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