甲状腺手术范围过大损伤甲状旁腺为医疗过错 盈科律师事务所
医疗律师 刘东冬
【诊疗简介】
王某（未成年人）因“发现颈部包块4个月，多食消瘦心悸2个月”于2009年7月6日入住甲医院普外科。甲状腺左叶穿刺脱落细胞病理示：考虑甲状腺乳头状癌可能。入院诊断：甲状腺左叶乳头状癌；甲状腺功能亢进症。7月14日，王某父亲签署了手术同意书，甲医院对于次日拟行的手术有关医疗风险向王某进行了告知，包括：术中损伤甲状旁腺可能，术后出现手脚麻木、抽搐可能予以补充钙剂；术中损伤喉上、喉返神经可能，术后出现饮水呛咳，声音嘶哑可能；术后长期补充甲状腺素等等。7月15日，甲医院在全麻下对王某行“甲状腺双叶＋颊部切除＋双侧颈部淋巴结活检术”，术中将切除的甲状腺左叶结节一块和两侧淋巴结送快速病理，示：甲状腺左叶乳头状癌，左侧淋巴结未见明确癌组织转移，右侧淋巴结考虑异位胸腺，另见少量甲状旁腺组织，术中明确诊断为“甲状腺左叶乳头状癌；甲状腺功能亢进症”。术后病理诊断报告示：（甲状腺左叶）甲状腺乳头状癌；（右侧淋巴结）淋巴组织内见分化好的鳞状细胞巢，倾向异位的胸腺组织，另见小片甲状旁腺组织；（左侧淋巴结）查见淋巴结1／3枚见癌组织转移；（甲状腺右叶及峡部）结节性甲状腺肿，未见明确癌组织累及，另见淋巴结一枚示慢性炎。7月16日，王某诉手脚有麻木感，无抽搐，医方考虑手术影响甲状旁腺血供，导致一过性低血钙，予补钙治疗。患者病情平稳于7月21日出院，出院诊断：1、甲状腺左叶乳头状癌；2、甲状腺右叶结节性甲状腺肿；3、原发性甲状腺功能亢进症，嘱：自服雷替斯补充甲状腺素，一月后门诊复查，一月后行内放射治疗。
2009年8月24日王某入住乙医院，诊断：甲状腺癌术后、颈部淋巴结转移；甲状腺机能减退症；甲状旁腺机能减退症，行碘131治疗。2010年3月1日王某再次入住乙医院行碘131治疗。此后王某多次门诊复查，血钙低，服罗盖全、钙尔奇予补钙治疗。
【鉴定情况】
一审中，甲医院申请医疗事故技术鉴定。市医学会 “分析意见”为：患者“甲状腺左叶乳头状癌；甲状腺功能亢进症”诊断明确，有手术指征，无手术禁忌，医方术式选择符合常规，手术操作未见违规之处。患者术后出现手脚麻木，医方予补钙治疗后病情好转。医方术中损伤甲状旁腺属于难以避免的手术并发症，术前已履行了书面告知义务。因缺乏患者甲状旁腺激素的跟踪随访检查结果，尚不能判定其目前甲状旁腺功能减退的程度。医方病历记录有不规范之处，在患者出现甲状旁腺功能减退症状后与患方沟通不足，但与患者目前后果无因果关系。鉴定结论是本病例不属于医疗事故。
王某申请重新鉴定。一审法院委托A鉴定中心对此出具了司法鉴定意见书：医方存在一定过错：1、手术操作中行双侧甲状腺＋颊部切除＋颈部双侧淋巴结活检术，手术范围大，损伤大，未能保留好对侧腺叶后包膜，确保对侧甲状旁腺；2、术中作双侧淋巴结活检术欠规范，应按解剖顺序清扫颈部淋巴结；术后病理报告提示送检组织有甲状旁腺组织，提示术中有损伤到甲状旁腺；3、对家属解释、沟通尚不够。医方的过错与患者目前低钙血症存在一定因果关系，医方应负主要责任（约75%-80%）。患者本身疾病需要进行碘131放射治疗，对甲状旁腺也可造成损伤；放射治疗局部纤维化及瘢痕等进一步加重甲状旁腺缺血，使患者病情加重。
王某申请伤残等级鉴定。一审法院委托B鉴定所进行鉴定。B鉴定所分析认为：王某术后的甲状旁腺激素、血钙浓度低于正常参考值，经予长期口服“罗钙全、钙尔奇”，血钙浓度接近正常参考低端值，服药期间抽搐症状消失，王某甲状旁腺功能轻度损害应予认定，依照《医疗事故分级标准（试行）》第（四）.7条之规定，结合临床症状综合分析，王某上述结果构成九级伤残。
王某对B鉴定所的鉴定意见不服，要求重新鉴定。甲医院认为鉴定已有一段时间，而患者的情况在变化，故同意王某重新鉴定的申请。一审法院委托C鉴定所进行了重新鉴定。王某根据C鉴定所的要求于2014年8月1日入住丙医院，停用钙剂及骨化三醇，8月6日晨自觉不能耐受肢体麻木症状自行服用钙剂及骨化三醇，当日出院。8月2日检测血钙浓度为1.85mmol／L，8月6日检测为1.68mmol／L（参考范围为2.1-2.9m0mol／L），医院出具了住院诊断治疗情况，载明：1、甲状旁腺功能丧失，已无恢复可能；2、停钙五天，血清检测结果对比显示患者血钙数值下降较快，且患者伴有严重四肢、口唇麻木、面部抽搐症状，无法耐受，继续停钙将导致患者重度缺钙，危及生命；3、继续采取长期补钙维持需求。C鉴定所根据王某停钙5天后即2014年8月6日的血钙浓度按照《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》之规定，认定王某甲状旁腺功能中度损害构成六级伤残。
【法院裁判】
一审法院认为，根据本案证据，可以认定甲医院对患者“甲状腺左叶乳头状癌；甲状腺功能亢进症”诊断明确，手术风险告知符合规范，行“甲状腺全切除术”未明显违反治疗规范，在王某术后出现手脚麻木感症状后予补钙治疗，符合治疗常规，对此事实予以确认。但是，结合A鉴定中心出具的鉴定报告，应认定甲医院作为三甲医院在诊疗过程中，还存在与其医疗水平不相符合的下列过错：1、手术操作中行双侧甲状腺＋颊部切除＋颈部双侧淋巴结活检术，手术范围大，损伤大，未能保留好对侧腺叶后包膜，确保对侧甲状旁腺；2、术中作双侧淋巴结活检术欠规范，应按解剖顺序清扫颈部淋巴结；术后病理报告提示送检组织有甲状旁腺组织，提示术中有损伤到甲状旁腺；3、对家属解释、沟通尚不够。对A鉴定中心的分析意见及鉴定结论，依法予以认定。由于甲医院的过错与患者目前低钙血症存在一定因果关系，考虑到目前甲状腺全切术后出现甲状旁腺功能减退有一定发生率，且不能完全避免，以及患者自身因素，医疗过失的参与度可确定为75%，因此甲医院应对王某的损害后果承担75%的赔偿责任。
宣判后，王某、甲医院均不服一审判决提起上诉。
二审认为，王某、甲医院的上诉理由均缺乏依据，二审不予采纳，一审判决认定事实清楚、适用法律正确，依法应予维持。故，判决：驳回上诉，维持原判。
【律师说法】
本案是非常经典的优秀案例，故予详细分析如下：
一、医疗事故技术鉴定与医疗损害司法鉴定的巨大差别。
本案医疗事故技术鉴定不构成医疗事故，医疗损害司法鉴定诊疗行为存在过错、因果关系且为主要责任，期间的差别不是一般的大。
仅从实体考虑，本律师认为：医疗事故是医方在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故，这是对医方的最低要求。而医疗过错损害是医方未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务造成患者人身损害的情况，根据时代、地域、机构、资历等多个维度来确定“当时的医疗水平”，是对医方的合理要求。本案市医学会通过鉴定明确医方诊疗行为达到了行业认可的对医方的最低要求，所以不构成医疗事故，但是A鉴定中心明确医方作为当地非常优秀的三级甲等医疗机构在手术范围、手术方式、知情告知三方面能做到更好但未做好，故未尽到相应的诊疗义务存在医疗过错。
二、告知、并发症不排除过错
本案甲医院对王某“甲状腺左叶乳头状癌；甲状腺功能亢进症”诊断明确，有手术指针，手术风险告知符合规范，且甲状旁腺损伤及术后功能障碍显然属于手术并发症，那么医方是否就因此免责呢？
一审法院予甲医院对A鉴定中心鉴定意见提出的异议分析如下：关于手术范围，虽然对甲状腺癌的手术切除范围医学界存在争议，甲医院实施全切术不明显违反医疗常规，但是作为专业医疗机构，应对患者选择最佳、最适宜的手术方式，对患者的身体器官及功能完整应尽可能予以保全。甲状腺手术范围的扩大会增加甲状旁腺损伤的风险，而甲状旁腺的损伤会严重影响患者今后的生活质量，尤其是本案患者手术时年龄尚小，所以医方在选择手术范围时应慎之又慎，即使选择了全切除术，在手术时必须充分注意保护甲状旁腺。与患方沟通方面，术前甲医院虽然向王某进行了风险告知，病理报告也显示有小片甲状旁腺被切，但是王某术后出现手脚麻木症状后，甲医院并未及时检查王某的甲状旁腺激素和血钙浓度，未能让王某明确手脚麻木的原因。故对甲医院提出的异议不予采信。
由此可见，可以避免、减轻、挽救的并发症，医方未尽到相应的注意义务仍旧存在医疗过错。
三、医疗过错参与度和甲医院的责任程度
医疗过错参与度、责任程度是两个不同的概念，但多数情况下二者高度重合。因为诉讼策略、认识偏差等原因，患方多主张全责，医方多认为无责，但司法鉴定机构分析参与度应当考虑医方过错、患方病情、诊疗难度、医疗风险、医疗水平、患者体质……等等多重因素与患者损害结果之间的因果关系。
本案，甲医院对王某“甲状腺左叶乳头状癌；甲状腺功能亢进症”诊断明确，有手术指针，手术风险告知符合规范，术后补钙治疗符合常规，但甲状腺全切术后出现甲状旁腺功能减退有一定发生率且不能完全避免，故甲医院仅承担主要责任而非全责。
四、伤残等级
本案王某伤残等级，B鉴定所认为构成九级伤残，C鉴定所认为构成六级伤残，涉及的赔偿额差别巨大所以也争议较大。
伤残等级的鉴定要考虑鉴定标准、伤残病情。目前医疗损害责任纠纷领域，司法鉴定机构通行的标准是《道路交通事故受伤人员伤残评定》GB18667－2002或者《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》，医学会参照《医疗事故分级标准（试行）》实行，但2017年1月1日之后应当通用《人体损伤致残程度分级》。但均以治疗后较稳定的伤残病情为依据进行鉴定分级。
本案，B鉴定机构作为司法鉴定机构，在明确不构成医疗事故的情况下，依据《医疗事故分级标准（试行）》进行鉴定分级显然是错误的。C鉴定机构依据《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》正确，但认为“甲状旁腺功能中度损害”是错误，因为丙医院明确王某甲状旁腺功能丧失，已无恢复可能，停钙显示血钙数值下降较快，且伴有严重四肢、口唇麻木、面部抽搐症状，继续停钙将导致患者重度缺钙，危及生命。显然已经没有比甲状旁腺功能丧失更严重的甲状旁腺功能障碍，且比危及生命的更严重后果就是死亡，所以应当是“甲状旁腺功能重度损害”，构成四级伤残。
本案，王某服用“罗盖全、钙尔奇”之后症状消失是否就不构成伤残了呢？显然这种观点不正确，因为首先王某是甲状旁腺功能丧失，无恢复可能，其次王某需要终生服用前述药品维持生命，而不仅仅是改善症状，再者此类伤残症状的消失并不意味着甲状旁腺功能的改善且此观点将直接导致鉴定标准的废用不符合鉴定标准制定目的。
（所有案例均来源于法院公开文书）