律师随笔
患方可就社保报销医疗费向医方主张权利
作者：刘东冬 律师 时间：2017年02月09日
患方可就社保报销医疗费向医方主张权利
盈科律师事务所
医疗律师 刘东冬
【本文主旨】
社保患者遭受医疗损害，若医疗机构应当承担损害赔偿责任的，社保报销部分医疗费用不应在赔偿金额中核减。
【案情简介】
2012年5月1日，房某因突然感到头晕入住甲医院神经内科，诊断为“小脑出血、继发脑室出血、高血压”，行保守治疗，5月2日转神经外科行“去骨瓣减压术”，术后出现脑积水、发热等症状，在甲医院住院74天。因感染控制不佳，于2012年7月15日转乙医院治疗，在乙医院住院92天，感染得到控制后又相继转入其他医院继续治疗，共住院542天。房某至今未能恢复意识，生活不能自理。经A司法鉴定中心对甲医院有无过错及过错参与度进行鉴定，结论为：房某目前呈植物状态，生活不能自理，主要归因于小脑出血、颅内感染和脑梗死等因素综合作用导致的不良后果；经治甲医院对房某小脑出血采取保守治疗措施虽然不违背医疗原则，但在病情监控措施、时间间隔等专业注意义务方面存在不足，与小脑出血病情恶化之间存在少部分因果关系，在术后感染预防和抗感染治疗操作方面存在瑕疵（医疗行为过错参与度理论参考值为10%-30%，仅供参考）。于2014年5月7日，经B法医临床司法鉴定所对房某的伤残程度及护理依赖程度进行鉴定，结论为：房某伤残程度为一级，完全护理依赖。
房某花去医疗费1302276.9元、鉴定费6000元，残疾器具费31868元，因转院、鉴定而支出交通、住宿等费用47390元。在乙医院住院92天，雇佣两名护工护理，工资8360元。从乙医院转院后，医嘱显示二级护理，陪护一人。房某系城镇居民，政府退休干部，退休后任某公司法定代表人。
【法院裁判】
一审法院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。依据A司法鉴定中心的鉴定结果，甲医院在为房某诊疗的过程中存在过错，其过错参与度为10%-30%，酌情确定甲医院承担30%的赔偿责任。经计算，房某的各项合理损失共计2566970.29元，甲医院应承担30%的赔偿责任为770091元，另甲医院应酌情赔偿精神抚慰金50000元。
甲医院不服一审判决，提起上诉：一是一审判令甲医院承担30%的赔偿责任比例过高，没有注意到房某是位极其危重的病人，请求二审法院给予充分的重视。二是一审判决确认的房某损失数额有误，房某已从医疗保险中报销部分医疗费，该部分应当扣除。请求二审法院改判支持甲医院的上诉理由。
二审查明的事实与一审认定的事实一致。
二审认为，一审法院采纳鉴定意见，认定甲医院在对房某的诊疗过程中存在过错，并酌情确定甲医院对房某的损失承担30%的赔偿责任，并无不当。另，医保报销和民事侵权二者属于不同部门法调整的范畴，且我国现行法律并没有禁止受害人向医保部门报销医疗费后再向相关赔偿义务人行使医疗费的赔付请求权，受害人通过医保部门报销部分医疗费的行为亦没有加重赔偿义务人的赔偿责任，因此，赔偿义务人的赔偿责任亦没有理由因受害人向社保部门报销部分医疗费而予以减轻。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决驳回上诉，维持原判。
【律师说法】
随着我国社会保险体系的完善，社保覆盖面及保障水平逐年提高，社保患者遭受医疗损害的情况较为普遍，社保报销与侵权责任重合的情况时有发生。就此，既往司法实践并不统一，各地法院对“社保报销部分是否属于患方损失，患方是否可以分别主张”做法甚不相同，这破坏了司法统一，损害了司法权威，为此《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》进行了非常有针对性的规定，“（二）关于社会保险与侵权责任的关系问题9.被侵权人有权获得工伤保险待遇或者其他社会保险待遇的，侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免除。根据社会保险法第三十条和四十二条的规定，被侵权人有权请求工伤保险基金或者其他社会保险支付工伤保险待遇或者其他保险待遇。”
因此，自2016年11月30日最高人民法院发布《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》起，其后的医疗损害责任纠纷中，患方如本案般不核减社保保险部分医疗费向医疗机构主张全部医疗费用，法院应予支持。
（所有案例均来源于法院公开文书）
医疗律师 刘东冬
【本文主旨】
社保患者遭受医疗损害，若医疗机构应当承担损害赔偿责任的，社保报销部分医疗费用不应在赔偿金额中核减。
【案情简介】
2012年5月1日，房某因突然感到头晕入住甲医院神经内科，诊断为“小脑出血、继发脑室出血、高血压”，行保守治疗，5月2日转神经外科行“去骨瓣减压术”，术后出现脑积水、发热等症状，在甲医院住院74天。因感染控制不佳，于2012年7月15日转乙医院治疗，在乙医院住院92天，感染得到控制后又相继转入其他医院继续治疗，共住院542天。房某至今未能恢复意识，生活不能自理。经A司法鉴定中心对甲医院有无过错及过错参与度进行鉴定，结论为：房某目前呈植物状态，生活不能自理，主要归因于小脑出血、颅内感染和脑梗死等因素综合作用导致的不良后果；经治甲医院对房某小脑出血采取保守治疗措施虽然不违背医疗原则，但在病情监控措施、时间间隔等专业注意义务方面存在不足，与小脑出血病情恶化之间存在少部分因果关系，在术后感染预防和抗感染治疗操作方面存在瑕疵（医疗行为过错参与度理论参考值为10%-30%，仅供参考）。于2014年5月7日，经B法医临床司法鉴定所对房某的伤残程度及护理依赖程度进行鉴定，结论为：房某伤残程度为一级，完全护理依赖。
房某花去医疗费1302276.9元、鉴定费6000元，残疾器具费31868元，因转院、鉴定而支出交通、住宿等费用47390元。在乙医院住院92天，雇佣两名护工护理，工资8360元。从乙医院转院后，医嘱显示二级护理，陪护一人。房某系城镇居民，政府退休干部，退休后任某公司法定代表人。
【法院裁判】
一审法院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。依据A司法鉴定中心的鉴定结果，甲医院在为房某诊疗的过程中存在过错，其过错参与度为10%-30%，酌情确定甲医院承担30%的赔偿责任。经计算，房某的各项合理损失共计2566970.29元，甲医院应承担30%的赔偿责任为770091元，另甲医院应酌情赔偿精神抚慰金50000元。
甲医院不服一审判决，提起上诉：一是一审判令甲医院承担30%的赔偿责任比例过高，没有注意到房某是位极其危重的病人，请求二审法院给予充分的重视。二是一审判决确认的房某损失数额有误，房某已从医疗保险中报销部分医疗费，该部分应当扣除。请求二审法院改判支持甲医院的上诉理由。
二审查明的事实与一审认定的事实一致。
二审认为，一审法院采纳鉴定意见，认定甲医院在对房某的诊疗过程中存在过错，并酌情确定甲医院对房某的损失承担30%的赔偿责任，并无不当。另，医保报销和民事侵权二者属于不同部门法调整的范畴，且我国现行法律并没有禁止受害人向医保部门报销医疗费后再向相关赔偿义务人行使医疗费的赔付请求权，受害人通过医保部门报销部分医疗费的行为亦没有加重赔偿义务人的赔偿责任，因此，赔偿义务人的赔偿责任亦没有理由因受害人向社保部门报销部分医疗费而予以减轻。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决驳回上诉，维持原判。
【律师说法】
随着我国社会保险体系的完善，社保覆盖面及保障水平逐年提高，社保患者遭受医疗损害的情况较为普遍，社保报销与侵权责任重合的情况时有发生。就此，既往司法实践并不统一，各地法院对“社保报销部分是否属于患方损失，患方是否可以分别主张”做法甚不相同，这破坏了司法统一，损害了司法权威，为此《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》进行了非常有针对性的规定，“（二）关于社会保险与侵权责任的关系问题9.被侵权人有权获得工伤保险待遇或者其他社会保险待遇的，侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或者免除。根据社会保险法第三十条和四十二条的规定，被侵权人有权请求工伤保险基金或者其他社会保险支付工伤保险待遇或者其他保险待遇。”
因此，自2016年11月30日最高人民法院发布《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》起，其后的医疗损害责任纠纷中，患方如本案般不核减社保保险部分医疗费向医疗机构主张全部医疗费用，法院应予支持。
（所有案例均来源于法院公开文书）
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