律师随笔
胸部肿瘤手术不当损伤臂丛神经承担过错责任
作者：刘东冬 律师 时间：2017年09月08日
胸部肿瘤手术不当损伤臂丛神经承担过错责任
盈科律师事务所
医疗律师 刘东冬
【本文主旨】
胸腔顶部或者上纵膈肿瘤因解剖位置临近可能术中损伤臂丛神经，医方术前应能预见并告知臂丛神经损伤的风险，术中应尽量精细操作避免损伤，若医方告知缺陷且术中不当操作致臂丛神经损伤的，医方即存在过错，应当承担相应的损害赔偿责任。
【案情简介】
2014年6月18日，代某因“咳嗽咳痰4个月”赴甲医院，胸片示“左肺阴影”，CT考虑“左肺占位性质待查、脂肪瘤？”住院给予抗炎治疗后咳嗽咳痰症状略有好转。代某为进一步诊治到乙医院，于2014年6月24日在全麻下行“左上纵隔肿瘤切除+胸膜粘连烙断术”。代某术后出现左上肢运动及感觉功能障碍，全院会诊后，予以药物营养神经、康复理疗功能锻炼等治疗，术后3周查肌电图示左侧臂丛神经重度不完全性损害，后请丙医院某教授会诊后考虑：左侧臂丛神经下干损伤，考虑术中及电刀热刺激的可能性较大。
2014年11月27日，代某以“左上肢感觉运动障碍5月”为主诉在乙医院住院，诊断为：左上肢臂丛神经功能不完全性损害。2014年12月4日，乙医院外请专家在全麻下行“左臂丛神经锁骨上、下探查+神经移植术”，手术记录：探查神经到C5－T1椎间孔，C8、T1神经根未探查到，可见C5、C6、C7神经根于干部断裂、局部神经瘢痕瘤形成。臂丛神经断裂回缩至锁骨下，并与肩部粘连严重，分离臂丛神经内、外、后束，测量见后束缺损6CM，外侧束缺损3CM，内侧束近端及C8、T1神经根未找到。2014年12月11日出院时：左上肢过电感，偶有左手示、中、环三值不自主收缩，左上肢支具固定、左上肢近端肌力1级、远端肌力0级、余肢体肌力5级、左上肢腱略反射减弱。
代某于2015年3月30日在丙医院行左臂丛探查修复术，2015年6月8日行后路副神经移位术。
市医学会医疗事故技术鉴定意见：乙医院诊疗过程中未发现违法违规事实，患者肿瘤部位位于胸顶部，大部分专家认为该部位的肿瘤摘除术易发生臂丛神经损伤，属手术并发症，完全避免实为困难，告知不足，但不构成损害后果，少数专家认为，手术造成完全性左侧臂丛神经损伤，不属于不可避免的并发症，手术中对臂丛神经保护不够，属于医疗事故，鉴定会根据少数服从多数的原则，最终合议结论为：不属于医疗事故。省医学会结论：不属于医疗事故。
经代某申请，一审法院委托医疗过错司法鉴定，鉴定意见：院方存在术前对可能损伤左侧臂丛神经告知不全面及术中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务的过错；代某左侧臂丛神经损伤与院方的医疗过错行为存在直接关联性，院方应承担完全责任。代某肢体损伤构成V级伤残、部分护理依赖。
【法院裁判】
一审法院认为，结合医疗事故技术鉴定及司法鉴定分析：乙医院手术知情同意书中风险告知内容并无臂丛神经损伤。但根据乙医院术前讨论记录可见在乙医院术前已考虑到代某病变位置切除有损伤臂丛神经的可能性，应精细操作，防止意外损伤；如手术时发现分界不清粘连严重时，可行姑息性切除。而术中并未出现粘连严重的情况，肿瘤切除难度较术前预判小，另精细操作有避免损伤代某臂丛神经的可能，但乙医院手术中分离囊肿与胸膜及胸顶的粘连后，于根部上钳切断导致代某左臂丛神经损伤。市医学会鉴定时，少数专家认为，手术造成完全性左侧臂丛神经损伤，不属于不可避免的并发症，手术中对臂丛神经保护不够，结合司法鉴定意见可见乙医院存在医疗过错，且过错与代某臂丛损伤之间存在因果关系。但医学是一门极其复杂的科学，又是一种高风险的行业，患者疾病临床表现的个体差异性和复杂性决定了临床医疗活动的探索性和医疗风险，故一审法院酌定乙医院按80%的比例承担赔偿责任。
一审宣判后，医患双方不服均提起上诉。二审维持原判。
【律师说法】
外科手术都有可能损伤病变周围脏器，有些是因为病变本身或者手术方法所致在概率上无可避免的并发症，有些是因为手术操作不当所致本可避免的损伤。对于前者，医方应当合理告知让患者抉择是否接受手术，通常不严格苛责医方，对于后者显然就是医疗过错，医方需要承担相应的损害赔偿责任。
本案，医方在术前讨论时已经考虑了“术中损伤臂丛神经致神经损伤并发症可能性大，故术中精细操作，防止意外发生，手术有一定风险，需向家属说明。若术中探查发现病变范围较大，于周围组织分界不清粘连严重，可行姑息性切除。”但医方在实际执行手术风险告知时没有告知臂丛神经损伤风险，在手术操作时又简单粗暴对待粘连和肿瘤根部，最终出现左臂丛神经严重损伤，从后续手术探查发现臂丛神经损伤的范围和严重程度来看，显然无法以简单的无过错手术并发症来看待，医院确实存在严重的医疗过错。
本案历经三次鉴定，可见患方维权之艰难，更难能可贵的是法官严谨分析两个截然相反的鉴定意见，最终明断是非，作出了公正判决。
（所有案例均来源于法院公开文书）
医疗律师 刘东冬
【本文主旨】
胸腔顶部或者上纵膈肿瘤因解剖位置临近可能术中损伤臂丛神经，医方术前应能预见并告知臂丛神经损伤的风险，术中应尽量精细操作避免损伤，若医方告知缺陷且术中不当操作致臂丛神经损伤的，医方即存在过错，应当承担相应的损害赔偿责任。
【案情简介】
2014年6月18日，代某因“咳嗽咳痰4个月”赴甲医院，胸片示“左肺阴影”，CT考虑“左肺占位性质待查、脂肪瘤？”住院给予抗炎治疗后咳嗽咳痰症状略有好转。代某为进一步诊治到乙医院，于2014年6月24日在全麻下行“左上纵隔肿瘤切除+胸膜粘连烙断术”。代某术后出现左上肢运动及感觉功能障碍，全院会诊后，予以药物营养神经、康复理疗功能锻炼等治疗，术后3周查肌电图示左侧臂丛神经重度不完全性损害，后请丙医院某教授会诊后考虑：左侧臂丛神经下干损伤，考虑术中及电刀热刺激的可能性较大。
2014年11月27日，代某以“左上肢感觉运动障碍5月”为主诉在乙医院住院，诊断为：左上肢臂丛神经功能不完全性损害。2014年12月4日，乙医院外请专家在全麻下行“左臂丛神经锁骨上、下探查+神经移植术”，手术记录：探查神经到C5－T1椎间孔，C8、T1神经根未探查到，可见C5、C6、C7神经根于干部断裂、局部神经瘢痕瘤形成。臂丛神经断裂回缩至锁骨下，并与肩部粘连严重，分离臂丛神经内、外、后束，测量见后束缺损6CM，外侧束缺损3CM，内侧束近端及C8、T1神经根未找到。2014年12月11日出院时：左上肢过电感，偶有左手示、中、环三值不自主收缩，左上肢支具固定、左上肢近端肌力1级、远端肌力0级、余肢体肌力5级、左上肢腱略反射减弱。
代某于2015年3月30日在丙医院行左臂丛探查修复术，2015年6月8日行后路副神经移位术。
市医学会医疗事故技术鉴定意见：乙医院诊疗过程中未发现违法违规事实，患者肿瘤部位位于胸顶部，大部分专家认为该部位的肿瘤摘除术易发生臂丛神经损伤，属手术并发症，完全避免实为困难，告知不足，但不构成损害后果，少数专家认为，手术造成完全性左侧臂丛神经损伤，不属于不可避免的并发症，手术中对臂丛神经保护不够，属于医疗事故，鉴定会根据少数服从多数的原则，最终合议结论为：不属于医疗事故。省医学会结论：不属于医疗事故。
经代某申请，一审法院委托医疗过错司法鉴定，鉴定意见：院方存在术前对可能损伤左侧臂丛神经告知不全面及术中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务的过错；代某左侧臂丛神经损伤与院方的医疗过错行为存在直接关联性，院方应承担完全责任。代某肢体损伤构成V级伤残、部分护理依赖。
【法院裁判】
一审法院认为，结合医疗事故技术鉴定及司法鉴定分析：乙医院手术知情同意书中风险告知内容并无臂丛神经损伤。但根据乙医院术前讨论记录可见在乙医院术前已考虑到代某病变位置切除有损伤臂丛神经的可能性，应精细操作，防止意外损伤；如手术时发现分界不清粘连严重时，可行姑息性切除。而术中并未出现粘连严重的情况，肿瘤切除难度较术前预判小，另精细操作有避免损伤代某臂丛神经的可能，但乙医院手术中分离囊肿与胸膜及胸顶的粘连后，于根部上钳切断导致代某左臂丛神经损伤。市医学会鉴定时，少数专家认为，手术造成完全性左侧臂丛神经损伤，不属于不可避免的并发症，手术中对臂丛神经保护不够，结合司法鉴定意见可见乙医院存在医疗过错，且过错与代某臂丛损伤之间存在因果关系。但医学是一门极其复杂的科学，又是一种高风险的行业，患者疾病临床表现的个体差异性和复杂性决定了临床医疗活动的探索性和医疗风险，故一审法院酌定乙医院按80%的比例承担赔偿责任。
一审宣判后，医患双方不服均提起上诉。二审维持原判。
【律师说法】
外科手术都有可能损伤病变周围脏器，有些是因为病变本身或者手术方法所致在概率上无可避免的并发症，有些是因为手术操作不当所致本可避免的损伤。对于前者，医方应当合理告知让患者抉择是否接受手术，通常不严格苛责医方，对于后者显然就是医疗过错，医方需要承担相应的损害赔偿责任。
本案，医方在术前讨论时已经考虑了“术中损伤臂丛神经致神经损伤并发症可能性大，故术中精细操作，防止意外发生，手术有一定风险，需向家属说明。若术中探查发现病变范围较大，于周围组织分界不清粘连严重，可行姑息性切除。”但医方在实际执行手术风险告知时没有告知臂丛神经损伤风险，在手术操作时又简单粗暴对待粘连和肿瘤根部，最终出现左臂丛神经严重损伤，从后续手术探查发现臂丛神经损伤的范围和严重程度来看，显然无法以简单的无过错手术并发症来看待，医院确实存在严重的医疗过错。
本案历经三次鉴定，可见患方维权之艰难，更难能可贵的是法官严谨分析两个截然相反的鉴定意见，最终明断是非，作出了公正判决。
（所有案例均来源于法院公开文书）
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刘东冬律师
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