医疗纠纷之电子病历电子病历在医疗机构信息化建设过程中处于核心地位，随着近年来政府推进以及医疗机构、供应商的大量投入，高级别的电子病历系统已经实现了诊疗服务环节全覆盖，并且将来会更加完善，更加可及。
电子病历在医疗纠纷中具有重要的证据价值，特别是对病历的真实性及是否能作为医疗损害鉴定检材具有无可替代的地位，本文拟基于司法实践简要介绍如下。


一、患方举证
通常来说，只有患方会质疑病历的真实性，但如果没有相反证据，法院就会认定病历为真，因此否定电子病历真实性的举证责任就在患方。
患方通常通过以下方式来举证病历伪造篡改：
1．比对病历
发生纠纷后，患方一般会争取尽快复印病历资料（也可能多次复印），起诉到法院以后，医方仍需要向法院举证完整病历。因此，通常来说，患方至少会获得两份病历资料，如该两份病历资料不一致，那么足以让患方怀疑医方伪造篡改病历，甚至不排除患方首次获得的病历资料已经被伪造篡改的可能。例如，(2015)丰民初字第04983号案，患方就是因为医方在诉讼中举证的病历与其诉前打印的病历不一致，医方存在伪造、篡改或销毁病历资料等情形的可能，申请法院启动鉴定程序。当然，该方法多数情况下仅仅只是一种线索，不足以让法院直接认定病历系伪造篡改，如果没有鉴定等方式进一步确认，患方认为病历伪造篡改的主张将有不被法院认可的可能，例如(2019)川13民终4830号案。
2．司法鉴定
患方质疑病历的真实性，据此申请鉴定，法院就电子病历的创建、修改时间及修改的内容等委托鉴定，法院根据鉴定意见协助查明的病历修改情况认定医方伪造篡改病历，如(2021)粤20民终9249号。
也有部分鉴定意见直接作出了病历系伪造篡改的结论性认定，例如(2021)云31民终561号，鉴定意见为“电子病历存在修改、删除、新增、伪造和篡改行为，电子病历不完整、不真实。”
严格的说，鉴定是协助法院查明专门事实问题，而认定病历伪造篡改是对病历填写、修改等事实的价值判断，是法律适用，因此鉴定机构直接认为病历伪造篡改还是有问题的。
3．行政调查
向卫生行政主管部门投诉是很多患方首先想到的处理病历伪造篡改的途径。卫生行政主管部门接到投诉后，当然会调查，会处理，会答复，但是能否认定伪造篡改病历是不无疑问的，只有少数当事人会获得行政认定例如(2021)冀10民终4423号案，多数得不到直接的确认性答复如(2018)吉01民终3322号案。
4．其他方法
比如比对收费记录、记忆、监控、视频等质疑病历的真实性。
上述举证方法并非截然分开的，而是相互交织错综复杂的，甚至并非总是奏效的，例如(2018)吉01民终3322号案，医方电子病历打印件与病案室归档的手写病历之间存在化验医嘱及化验单的不一致，患方认为医方伪造篡改病历，但鉴定机构认为医方开具化验单的时间与收费时间相吻合，不构成病历篡改，卫生行政部门认为医方存在病历管理、书写不规范，纸病历医嘱不全的问题，可能对患方的治疗存在安全隐患。法院采信鉴定意见，并未直接认定病历伪造篡改。


二、是否继续进行医疗损害鉴定？
经鉴定，电子病历存在填写不及时、违规修改的情况，是否就此认定病历伪造篡改？是否直接推定医方承担全部赔偿责任？在判决前，该两问题均没有答案，因此患方和法官都面临是否继续进行医疗损害鉴定的抉择。
1．非伪造篡改，继续进行医疗损害鉴定。
虽然病历存在瑕疵，但是法院并未认定医方伪造篡改病历，并且继续进行了医疗损害鉴定，并依据医疗损害鉴定意见裁判，如(2018)吉01民终3322号案。
2．在判决中认定伪造篡改病历，且继续委托了医疗损害鉴定。
经鉴定，电子病历存在违规修改，法院最终也在判决中认定医方篡改病历，但案件还是进行了医疗损害鉴定，并根据医疗损害鉴定意见判决医方承担责任。例如，(2021)粤20民终9249号案，医疗损害鉴定意见认为医方承担同等责任，最终也是判决医方承担50%责任。
某些案件，虽然法院并未直接明确表示医方伪造篡改病历，也进行了医疗损害鉴定，但是在医疗损害鉴定责任比例的高限以上酌定医方赔偿责任，显然暗含了法院对医方伪造篡改病历的认定，例如：(2022)皖05民终13号案。
3．确定病历不真实后，医疗损害鉴定机构不受理医疗损害鉴定。
经鉴定确认电子病历存在违规修改后，法院继续委托医疗损害鉴定，但是医疗损害鉴定机构认为病历资料不能作为鉴定检材使用，因此退鉴，法院酌定医方承担相应的损害赔偿责任，例如：(2021)苏03民终419号。更甚者，部分鉴定机构连伤残等级、三期或者护理依赖程度鉴定的委托都不受理，此时法院将无法支持残疾赔偿金等损失主张，(2021)津03民终7739号，因此该案患方显然得不偿失。
4．若法院认定医方伪造篡改病历，不再进行医疗损害鉴定，此时法院应当判决医方承担一定的损害赔偿责任。
在认定医方伪造篡改病历之后，就直接依法推定被告承担全部赔偿责任了，如前述(2021)云31民终561号案，电子病历鉴定意见为“电子病历存在修改、删除、新增、伪造和篡改行为，电子病历不完整、不真实。”法院据此判决医方承担全部赔偿责任。但全责并非必然，(2021)浙06民终535号案法官参考了死亡率，而更多的案件则是“考虑各种因素酌定某个责任比例”，例如：(2020)豫14民终2551号案。


三、举证的成本
毫无疑问谁申请，谁垫付鉴定费用，当然对方同意负担的除外。鉴定费用包括：鉴定费及鉴定人调取电子病历数据的相关费用。费用区间从2万到6万不等，貌似3.4万是个中值。