成功案例
2017006高坠伤救治不当构成医疗过错之四-鉴定代理词
作者：刘东冬 律师 时间：2017年02月14日
鉴定代理词
尊敬的鉴定人：
北京市盈科（深圳）律师事务所接受原告的委托，指派刘东冬律师代理其诉某医院（以下简称“被告”）医疗损害责任纠纷一案，基于委托人的陈述、经庭审质证的证据，本律师现就本案向鉴定人发表如下意见，以供出具鉴定意见参考。
一、被告的医疗行为存在过错（主要过错是没有在急诊科及时进行腹腔内脏器损伤的鉴别诊断，此后又一直拖延检查），直接导致了患者死亡，过错参与度为100%。
1、病史体征上，患者具有腹腔内脏器损伤之高度可能。
被告院前急救病历及急诊科抢救病历，其中清楚描述：患者4楼高处坠落，且中途遇钢窗阻挡，臀足先着地，致伤全身多处（含腰骶），自觉伤处疼痛，体查发现骨盆挤压征+（此征此后一直存在），急诊科时开始出现休克体征，考虑失血性休克。人民卫生出版社第八版《外科学》第131页“创伤的诊断与治疗”一节倒数第三行“坠落伤不仅可造成软组织伤，还可导致一处或多处骨折，甚至内脏损伤。”由此可见，但从病史体征上看，患者即具有腹腔内脏器损伤之可能，被告理应在急诊科就及时进行鉴别诊断。
2、治疗效果上，提示腹腔内脏器出血致休克无法纠正。
首先，被告没有记载或评估患者右下肢出血量。患者右下肢开放性外伤，伤处活动性出血，但是被告病历自始至终未有任何出血量的记载，亦未进行外出血程度的评估，这从一开始就严重误导了治疗。
其次，输液速度高于外出血提示存在内出血。患者入急诊科后，急诊科以约30ml/min的速度输液（根据急诊病历第二页左上角输液医嘱估算，在急诊科约110min，输液3300ml），且可认为该输液速度应当显著高于右下肢活动性出血速度（在急诊科不可能累计出血达3300ml，且如果输液速度低于出血速度，那么说明被告医疗行为存在非常低级的医疗过错），但仍旧开始出现逐渐加重的休克体征，说明患者有活动性内出血。
再次，在入院后的大量输血输液不能纠正休克。
3、被告急诊医师无视张医师要求完善胸腹部CT检查的会诊意见。
被告急诊科病历第三页记载骨科张医师在11:40会诊时建议完善胸腹部CT检查，且根据被告急诊科病历第六页护理记录记载张医师是直接到达放射科的，可见被告医务人员在急诊科已经意识到腹腔内脏器损伤内出血致休克且休克不纠正之高度可能，并且被告医务人员根据当时的具体情况判断患者能耐受胸腹部CT检查（代理人认为即便不做CT，总可以做床旁B超吧）。由于被告医务人员的过错，将宝贵的抢救时间浪费在一大堆并不比去除休克病因更迫切的X线检查上，并直接无视张医师的会诊意见，致使患者死亡的悲剧出现。
此后，患者入住骨科后，腹部体征出现，张医师明确提出了腹腔脏器损伤的可疑诊断，根据此后病情的进展，脾破裂确诊，肝肠破裂诊断可疑，此时已完全失去了宝贵的抢救时间。
4、腹腔内脏器损伤出血性休克不是必死无疑。
患者10:30左右受伤，18:47身故，期间长逾8小时。
只要被告急诊科医师依据张医师的会诊意见及时完成胸腹部CT（或B超），明确腹腔内脏器损伤，此时仍可不超过12:00（大量的X线检查加前后转运时间总耗时38min，代理人认为已经在放射科的患者完成胸腹部CT或B超检查并出示倾向性诊断完全可以20min完成）,此时有进行抢救性手术探查的手术指针和循环条件。如此，患者并非必死。
5、被告作为三级医院，其医疗水平及医疗设备也足以胜任腹腔内脏器出血的诊断、治疗之医疗任务。
总结第一大点意见，患者的病史、体征、受伤机制及抢救治疗经过高度提示腹腔内脏器损伤内出血致失血性休克，但是被告急诊科医师直接无视张医师的会诊意见，在有条件检查、有机会手术的情况下，不在急诊科进行合理的检查以鉴别诊断腹腔内脏器损伤，违反了失血性休克应当积极查找休克原因、纠正休克病因的基本医疗原则，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，导致患者丧失了宝贵的抢救治疗机会最终不幸逝世。被告的医疗行为存在过错，且过错参与度为100%。
二、原告签字“放弃”手术并无过错。
被告证据第25页，16:17（此时已入院达5小时23分钟）普外二科会诊意见记载“病情已了解，患者诊断：1、坠落伤；2、腹部闭合性损伤（脾破裂、肠破裂、肝破裂？）；3、失血性休克；4、全身衰竭。经B超发现脾破裂存在，肝破裂可疑，肠腔破裂可能，腹腔大量积液积气可能，建议加强抢救性对症处理，输血补液，维持循环稳定后可行抢救性手术探查。”
被告证据第26页，神经外科会诊意见只字未提手术事宜。
被告证据第18页，16:30医患谈话时，被告医务人员（ICU李剑锋医师，非普外科医师）告知“目前病情：患者目前无自主呼吸，双侧瞳孔散大至边缘，对光反射消失，应用升压药物维持血压仍低，入我科后无尿，腹部超声提示多发性腹部脏器损伤（脾破裂可能）。随时可能出现心跳骤停，临床死亡。目前治疗和拟行治疗：积极补液扩容、输血、止血等抗休克处理，请外科（普外+神经外科）会诊协助手术治疗。”
对照会诊意见和谈话记录，普外科专家已经确定，当时患者休克、全身衰竭，无法耐受手术，此后若要抢救性手术探查应待循环稳定后施行。神经外科只字未提手术事宜。但是，被告ICU医师一方面刻意着重描述当时不断恶化的病情，另一方面又不实转述会诊意见告知拟行手术（只字不提普外科所述手术前提和神经外科根本就不认为需要手术），另口头告知抢救成功几乎不可能，正是因为被告的这种故意的、严重的误导诱使原告签字不同意手术。
且，根据被告的病历记载判断当时确实已经没有手术指针，原告才签字放弃了只有在循环稳定的情况下才能做的“抢救性手术探查”（按照常理，只要有机会，任何一个人都不会放弃对配偶、至亲、家庭顶梁柱、未成年孩子的父亲的救治），且此后患者一直未循环稳定，故此后一直不存在被告所述的手术前提（循环稳定），故并非原告放弃手术治疗导致患者死亡，而是被告的医疗过错直接导致了患者死亡，原告签字放弃手术对患者治疗方案、治疗结果没有任何影响。故，被告在死亡讨论记录及答辩状中将患者死亡的责任推卸至原告是毫无道理的。
反面推论，也可验证被告逻辑之荒谬。如果被告认为，在原告签字时或者之后的某个时间又出现了手术时机，那么被告应当在时机出现时及时向原告交代病情履行告知义务，根据被告的病历记载，当时被告当时没有此后亦未进行任何告知。
三、原告签字拒绝尸检亦无过错可言。
原告认可被告在《深圳市死亡医学证明书》中关于“高处坠落伤；创伤性失血性休克”是直接导致死亡的疾病或者情况的记载，患者死因明确，无需尸检。故，本案无适用《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第十九条规定之余地，原告签字拒绝不必要的尸检亦无过错可言。
总结：代理人认为，被告没有及时对腹腔内脏器损伤进行合理、可行的鉴别诊断（含检查、治疗），违反了创伤致失血性休克应当积极查找休克不纠正存在的内出血的部位、纠正休克病因的基本医疗原则，没有尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，并最终导致了患者死亡，被告的医疗行为存在过错，且过错与患者死亡之间存在因果关系，过错参与度为100%。原告签字拒绝毫无意义的手术、尸检不存在过错。
此致
原告代理人：刘东冬律师
2015年11月25日
尊敬的鉴定人：
北京市盈科（深圳）律师事务所接受原告的委托，指派刘东冬律师代理其诉某医院（以下简称“被告”）医疗损害责任纠纷一案，基于委托人的陈述、经庭审质证的证据，本律师现就本案向鉴定人发表如下意见，以供出具鉴定意见参考。
一、被告的医疗行为存在过错（主要过错是没有在急诊科及时进行腹腔内脏器损伤的鉴别诊断，此后又一直拖延检查），直接导致了患者死亡，过错参与度为100%。
1、病史体征上，患者具有腹腔内脏器损伤之高度可能。
被告院前急救病历及急诊科抢救病历，其中清楚描述：患者4楼高处坠落，且中途遇钢窗阻挡，臀足先着地，致伤全身多处（含腰骶），自觉伤处疼痛，体查发现骨盆挤压征+（此征此后一直存在），急诊科时开始出现休克体征，考虑失血性休克。人民卫生出版社第八版《外科学》第131页“创伤的诊断与治疗”一节倒数第三行“坠落伤不仅可造成软组织伤，还可导致一处或多处骨折，甚至内脏损伤。”由此可见，但从病史体征上看，患者即具有腹腔内脏器损伤之可能，被告理应在急诊科就及时进行鉴别诊断。
2、治疗效果上，提示腹腔内脏器出血致休克无法纠正。
首先，被告没有记载或评估患者右下肢出血量。患者右下肢开放性外伤，伤处活动性出血，但是被告病历自始至终未有任何出血量的记载，亦未进行外出血程度的评估，这从一开始就严重误导了治疗。
其次，输液速度高于外出血提示存在内出血。患者入急诊科后，急诊科以约30ml/min的速度输液（根据急诊病历第二页左上角输液医嘱估算，在急诊科约110min，输液3300ml），且可认为该输液速度应当显著高于右下肢活动性出血速度（在急诊科不可能累计出血达3300ml，且如果输液速度低于出血速度，那么说明被告医疗行为存在非常低级的医疗过错），但仍旧开始出现逐渐加重的休克体征，说明患者有活动性内出血。
再次，在入院后的大量输血输液不能纠正休克。
3、被告急诊医师无视张医师要求完善胸腹部CT检查的会诊意见。
被告急诊科病历第三页记载骨科张医师在11:40会诊时建议完善胸腹部CT检查，且根据被告急诊科病历第六页护理记录记载张医师是直接到达放射科的，可见被告医务人员在急诊科已经意识到腹腔内脏器损伤内出血致休克且休克不纠正之高度可能，并且被告医务人员根据当时的具体情况判断患者能耐受胸腹部CT检查（代理人认为即便不做CT，总可以做床旁B超吧）。由于被告医务人员的过错，将宝贵的抢救时间浪费在一大堆并不比去除休克病因更迫切的X线检查上，并直接无视张医师的会诊意见，致使患者死亡的悲剧出现。
此后，患者入住骨科后，腹部体征出现，张医师明确提出了腹腔脏器损伤的可疑诊断，根据此后病情的进展，脾破裂确诊，肝肠破裂诊断可疑，此时已完全失去了宝贵的抢救时间。
4、腹腔内脏器损伤出血性休克不是必死无疑。
患者10:30左右受伤，18:47身故，期间长逾8小时。
只要被告急诊科医师依据张医师的会诊意见及时完成胸腹部CT（或B超），明确腹腔内脏器损伤，此时仍可不超过12:00（大量的X线检查加前后转运时间总耗时38min，代理人认为已经在放射科的患者完成胸腹部CT或B超检查并出示倾向性诊断完全可以20min完成）,此时有进行抢救性手术探查的手术指针和循环条件。如此，患者并非必死。
5、被告作为三级医院，其医疗水平及医疗设备也足以胜任腹腔内脏器出血的诊断、治疗之医疗任务。
总结第一大点意见，患者的病史、体征、受伤机制及抢救治疗经过高度提示腹腔内脏器损伤内出血致失血性休克，但是被告急诊科医师直接无视张医师的会诊意见，在有条件检查、有机会手术的情况下，不在急诊科进行合理的检查以鉴别诊断腹腔内脏器损伤，违反了失血性休克应当积极查找休克原因、纠正休克病因的基本医疗原则，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，导致患者丧失了宝贵的抢救治疗机会最终不幸逝世。被告的医疗行为存在过错，且过错参与度为100%。
二、原告签字“放弃”手术并无过错。
被告证据第25页，16:17（此时已入院达5小时23分钟）普外二科会诊意见记载“病情已了解，患者诊断：1、坠落伤；2、腹部闭合性损伤（脾破裂、肠破裂、肝破裂？）；3、失血性休克；4、全身衰竭。经B超发现脾破裂存在，肝破裂可疑，肠腔破裂可能，腹腔大量积液积气可能，建议加强抢救性对症处理，输血补液，维持循环稳定后可行抢救性手术探查。”
被告证据第26页，神经外科会诊意见只字未提手术事宜。
被告证据第18页，16:30医患谈话时，被告医务人员（ICU李剑锋医师，非普外科医师）告知“目前病情：患者目前无自主呼吸，双侧瞳孔散大至边缘，对光反射消失，应用升压药物维持血压仍低，入我科后无尿，腹部超声提示多发性腹部脏器损伤（脾破裂可能）。随时可能出现心跳骤停，临床死亡。目前治疗和拟行治疗：积极补液扩容、输血、止血等抗休克处理，请外科（普外+神经外科）会诊协助手术治疗。”
对照会诊意见和谈话记录，普外科专家已经确定，当时患者休克、全身衰竭，无法耐受手术，此后若要抢救性手术探查应待循环稳定后施行。神经外科只字未提手术事宜。但是，被告ICU医师一方面刻意着重描述当时不断恶化的病情，另一方面又不实转述会诊意见告知拟行手术（只字不提普外科所述手术前提和神经外科根本就不认为需要手术），另口头告知抢救成功几乎不可能，正是因为被告的这种故意的、严重的误导诱使原告签字不同意手术。
且，根据被告的病历记载判断当时确实已经没有手术指针，原告才签字放弃了只有在循环稳定的情况下才能做的“抢救性手术探查”（按照常理，只要有机会，任何一个人都不会放弃对配偶、至亲、家庭顶梁柱、未成年孩子的父亲的救治），且此后患者一直未循环稳定，故此后一直不存在被告所述的手术前提（循环稳定），故并非原告放弃手术治疗导致患者死亡，而是被告的医疗过错直接导致了患者死亡，原告签字放弃手术对患者治疗方案、治疗结果没有任何影响。故，被告在死亡讨论记录及答辩状中将患者死亡的责任推卸至原告是毫无道理的。
反面推论，也可验证被告逻辑之荒谬。如果被告认为，在原告签字时或者之后的某个时间又出现了手术时机，那么被告应当在时机出现时及时向原告交代病情履行告知义务，根据被告的病历记载，当时被告当时没有此后亦未进行任何告知。
三、原告签字拒绝尸检亦无过错可言。
原告认可被告在《深圳市死亡医学证明书》中关于“高处坠落伤；创伤性失血性休克”是直接导致死亡的疾病或者情况的记载，患者死因明确，无需尸检。故，本案无适用《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第十九条规定之余地，原告签字拒绝不必要的尸检亦无过错可言。
总结：代理人认为，被告没有及时对腹腔内脏器损伤进行合理、可行的鉴别诊断（含检查、治疗），违反了创伤致失血性休克应当积极查找休克不纠正存在的内出血的部位、纠正休克病因的基本医疗原则，没有尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，并最终导致了患者死亡，被告的医疗行为存在过错，且过错与患者死亡之间存在因果关系，过错参与度为100%。原告签字拒绝毫无意义的手术、尸检不存在过错。
此致
原告代理人：刘东冬律师
2015年11月25日
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刘东冬律师
电话：13510640…
