律师随笔
外科应当合理协作积极配合诊疗肠梗阻
作者：刘东冬 律师 时间：2016年07月26日
盈科律师事务所
医疗律师 刘东冬
【本文主旨】
疾病往往非常复杂的，常需要医疗机构内各临床、医技科室相互协作积极配合，才能尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。肠梗阻为外科急腹症，若外科因协作不畅致肠梗阻诊断、治疗延迟错误造成患者人身损害的，为医疗过错，医疗机构应当承担相应的损害赔偿责任。
【案情简介】
2010年4月21日9时20分，刘甲因突然腹痛到乙医院处急诊科就诊，初步诊断为肠痉挛。10时10分，急诊科医生请外科会诊，外科医生会诊后拒绝书写会诊意见。急诊科给予注射颅痛定后刘甲腹痛仍无好转，予使用杜冷丁后疼痛缓解。为进一步治疗，急诊科以“疼痛待查：急性胰腺炎”将刘甲送入内科住院治疗。22日，经外科、妇科会诊，诊断刘甲属宫外孕，同日11时22分转入妇科手术治疗，11时25分术前小结：（1）术前诊断：腹痛查因：黄体破裂，外科疾患（2）手术指征：腹痛剧烈，有腹膜刺激征，后穹窿穿刺抽不出凝血。（3）手术方式：剖腹探查，若有外科情况，请外科医师上台手术。（4）麻醉方式：插管全麻。手术发现刘甲腹腔有不凝血500ml，子宫、附件未见异常，大部分小肠呈暗红色，立即请普外科上台探查，考虑小肠裂孔疝，术中见小肠系膜裂孔疝嵌顿致大部分小肠缺血坏死，遂行部分小肠切除术+肠吻合术+阑尾切除术，保留空肠115cm及回肠6cm（距回盲瓣）。刘甲于同年5月5日出院，出院诊断：小肠系膜裂孔疝饼嵌顿坏死。
刘甲向法院提出医疗过错鉴定的申请，乙医院提出医疗事故鉴定的申请，该院于10月22日委托市医学会对乙医院的医疗行为是否构成医疗事故进行鉴定，11月15日委托A司法鉴定中心对乙医院在医疗行为是否存在过错进行鉴定。A司法鉴定中心于2011年1月17日作出A司法鉴定意见书，认为：“患者因腹内疾患入乙医院急诊科，在诊断过程中外科医师拒绝书写会诊意见，会诊严重失职，违反了有关医疗会诊制度，构成严重过错，患者在急诊科留观时，在未确诊病因的情况下，予使用杜冷丁药物，掩盖了真实病情及症状，违反了医疗原则，属于医疗过错。患者入院后23小时才行剖腹探查手术，此前未及时组织相关科室会诊，未及时行剖腹探查术，有加重小肠系膜裂孔并嵌顿后形成广泛坏死可能，医方存在一定的缺陷，应承担一定的责任，但因被鉴定人所患疾病本身的特殊性也为明确诊断增加了难度，对被鉴定人损害后果也起了一定作用。鉴定结论为：乙医院对患者刘甲的诊疗过程负主要过错责任，参考度为75%，刘甲自行承担次要责任，参与度为25%”。市医学会于同月20日，作出医疗事故技术鉴定书，认为：“刘甲所患的小肠系膜裂孔疝（并嵌顿肠坏死）极为罕见，属疑难病症，临床症状、体征不典型，早期诊断有一定困难，但医方对患者病情的严重程度认识不足，观察欠严密，未书写会诊记录，病程记录欠完善，未根据其病情变化进行腹部平片及腹部CT检查，医方的诊断行为与患者的不良后果存在一定因果关系”。结论：“本病例属于三级乙等事故，医方承担轻微责任”。
乙医院要求重新司法鉴定，B鉴定中心鉴定意见认为：乙医院存在医疗过错，但自身疾病是导致损害后果的主要原因。乙医院过错参与度为25%。
【法院裁判】
一审法院采信B司法鉴定意见书，判决乙医院承担25%赔偿责任。
刘甲不服一审判决，上诉要求依法改判。
二审法院认为乙医院的医疗行为存在一定过错，应承担相应的民事赔偿责任，但刘甲自身疾病是导到致损害后果的主要原因，根据司法鉴定意见及案件情况，改判乙医院承担40％的责任。
【律师说法】
本案，客观的说，术前确诊小肠系膜裂孔疝并嵌顿肠坏死是困难的，但是及时完善腹平片等相关检查明确肠梗阻的诊断及剖腹探查手术指针是可能的。妇科虽然会诊及收入病人时误诊，但本律师认为不是医疗过错，且其接收病人后的积极手术在相当程度上挽救了刘甲，是值得赞赏的。
本律师认为，本案患者在急诊科时，医方就应当按照外科急腹症基本原则处理，急诊科医师请外科会诊可见病情的紧急和严重程度，外科医师应邀会诊有协作诊疗的义务，包括书写会诊意见、指导止痛和辅助检查、明确入院指针，另外科在内科会诊时也未体现出应由的水平。总之，外科在与急诊科、内科的诊疗协作上是做的不够好的，在相当程度上没有尽到外科的本分。当然，内科在收治患者后也存在医疗过错，但不是本文探讨重点。
本案还比较难以理解的是，一审法院居然在患方申请医疗过错鉴定、医方申请医疗事故鉴定后，先后启动医疗事故鉴定和司法鉴定，让两种鉴定同时进行，而又在医方不服首次司法鉴定而未提供足以推翻的证据时进行了重新鉴定。难以理解……
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